Директору _____________ закладу
____________________________
П.І.П. (заявника) ________________________
який (яка) проживає за адресою:
__________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: _______________
Адреса електронної поштової скриньки:_____
Заява
Я, (ПІБ учня/учениці, вказати клас), повідомляю, що учень або учні (вказати ПІБ учня/учнів, клас) мене ображає/ображають. Це виражається в тому, що ….(перерахувати види образ, цькувань), які були застосовані до мене.
Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.
Дата Підпис